术前准备

　　

　　每名患者在术前均进行三维CT检查，确定术区解剖形态，并检查是否存在严重的鼻窦鼻腔病变。术前24h，患者均口服抗生素(1000mg阿莫西林或300mg克林霉素)。术前即刻使用0.2%洗必泰含漱60s。

　　

　　手术过程-上颌窦底提升术

　　

　　所有患者均接受经上颌窦侧壁开窗外提升术(改良Caldwell-Luc术)。术中翻瓣暴露上颌窦颊侧壁，用骨扒 (Safescraper Twist，META，C.G.M Sp.A，Reggio Emiia，Italy)和超声骨刀(Implant Center，Satelec，Acteon,France)进行上颌窦开窗术获得进入上颌窦的通道。根据患者术区情况确定开窗的大小、形态和部位，但骨窗的上界均位于牙槽嵴顶根方10mm处。随后用标准的上颌窦粘膜提升工具从各个方向彻底分离窦底粘膜，将窦底粘膜提升至距离牙槽嵴顶根方10 mm处，预备出植入骨替代材料的位置。仔细填塞骨替代材料直到形成10 mm的垂直高度，确保植骨材料与原骨壁充分接触又不过度填塞。(图1)

 

  
 

　　图1.　临床照片显示实验组(ABBM-C)术中植骨过程： (a)ABBM-C骨块；(b)ABBM-C已植入上颌窦内

　　

　　对照组的自体骨部分用骨扒收集。若需要更多自体骨，则在术区同侧取颧牙槽嵴的自体骨。开窗部位表面覆盖胶原膜(Bio-Gide®; Geistlich AG)。粘骨膜瓣用不可吸收的热塑单股丝线(Dyloc 5/0; Dynek，Adelaide，Australia)一期缝合。

　　

　　术后用药：阿莫西林500mg，一天三次，7天，(过敏者服用克林霉素150mg一天，四次，6天) ；扑热息痛500mg；布洛芬200mg；0.2%洗必泰含漱，一天两次，7天。患者术后1周和2周复诊。

　　

　　手术过程-种植体植入和取样活检

　　

　　5个月后，在种植体植入术前拍摄CT。术前60分钟，患者服用抗生素(1000mg阿莫西林或300mg克林霉素)。术前即刻0.2%洗必泰含漱60s。用内径/外径分别为2.0/3.0mm的空心环钻于术中备洞时取骨组织活检。根据术前CT评估上颌窦底牙槽骨的高度，在避免上颌窦粘膜穿孔的情况下，空心环钻钻入最大深度，环钻钻入的三维方向和位置与种植体植入的位置一致。随后逐级备洞，植入种植体。粘骨膜瓣用不可吸收的热塑单股丝线(Dyloc 5/0; Dynek，Adelaide，Australia)一期缝合。

　　

　　术后用药：阿莫西林500mg，一天三次，7天 ；扑热息痛500mg；布洛芬200mg；0.2%洗必泰含漱，一天两次，7天。患者术后1周复诊。

　　

　　骨组织样本取下后立刻存储在多聚甲醛溶液中以备组织切片处理。

　　

　　组织切片与组织形态学检查

　　

　　为了确保试验的盲法，将每个样本进行编号，且手术者(JA)不参与组织形态学检查(CV)。按之前的文献报道将样本制作成树脂包埋硬组织切片(Donath & Breuner 1982; Schlegel & Donath 1998; Schmitt et al.2015)。所有样本用4%多聚甲醛磷酸盐缓冲福尔马林溶液固定。沿样本长轴切为两半，一半保留不做处理，另一半用梯度浓度的乙醇脱水后灌入树脂(Methyl Methacrylate/Glycol Methacrylate，Tecknovit 7200，Heraeus Kulzer，Hanau，Germany)。树脂凝固后，将树脂块用EXAKT 400 CS微型研磨机研磨暴露样本，用胶水固定在玻璃片上，之后用EXAKT300切割系统(ExactApparatebau GmbH，Norderstedt，Germany)制备150 μm厚度的切片，再用EXAKT 400 CS微型研磨机将切片厚度最终研磨至20 μm。切片用0.1%甲苯胺蓝溶液染色(Sigma-Aldrich，St Louis，MO,USA)。

　　

　　所有样本的组织形态学检查由同一个操作者(JA)在盲法下进行，用专业的组织形态学分析软件(AperioImageScope version 12.1; Aperio Technologies Inc©，Nussloch，Germany)进行分析(图2)。对整个切片的外形仔细观察后区分出2个区域作为主要观测区(ROI)：区域1(ROI-1)是从原上颌窦底直到活检的终点即整个植骨区 ；区域2(ROI-2)是原上颌窦底壁至其根方1mm的植骨区。(图2)

　　

　　图2.　用于组织形态学分析的组织切片，染色区分各重要组分，如残余植骨材料(RG)、新骨和RG-骨结合。 (a)ROI-1区起始于原牙槽骨(即原上颌窦底)直至术中取样的全长；(b)ROI-2区为有上颌窦底壁至其根方1mm的植骨样本区域

　　

　　组织形态学检查分析每个ROI部位新骨面积百分比(%NB)、残留骨替代材料面积百分比(%RG)、和软组织(即结缔组织和/或骨髓)面积百分比(%STM)，并且计算植骨材料颗粒-骨结合程度(%OI)，用骨替代材料颗粒表面的面积百分比来表示。(图3)

　　

　　图3.　高倍组织切片图像，标示出新骨(%NB，蓝)、残留骨替代材料颗粒(%RG，红)、软组织成分(%STM，黄)、骨替代材料颗粒骨结合(%OI，紫)，根据标示计算各参数面积百分

　　

　　每个参数的定义如下：

　　

　　• %NB=新骨面积/ROI面积

　　

　　• %RG=残余骨替代材料颗粒面积/ROI面积

　　

　　• %STM=软组织和骨髓腔面积/ROI面积

　　

　　• %OI=骨替代材料颗粒-骨结合面积/ROI中全部骨替代材料颗粒面积

　　

　　并且比较实验组和对照组之间板层骨/编织骨的比值。

　　

　　统计分析

　　

　　统计用IBM SPSS统计软件(IBM SPSS Statistics for Windows version 21.0，IBM Corporation 2012©，Armonk,NY，USA)对面积百分比以及板层骨/编织骨的比值进行分析。分析实验组和对照组之间板层状骨和编织骨的比例差异。首先用直方图、偏斜度和峰态评价数据是否符合正态分布，随后对数据进行两样本双尾t检验。用Levene’s检验检查方差齐性。若方差不齐，则需校正数据的均数差、可信区间和P值。实验组和对照组的基线参数(包括剩余牙槽骨影像学高度和ROI的面积)也用t检验分析比较。如果数据不符合正态分布，则采用Mann-Whitney U检验分析。无效假设(H0)为实验组和对照组之间所有参数均没有统计学差异。 P≤0.05时，认为实验组和对照组的差异具有统计学意义。所有正态分布的数据都采用(均数±标准差)的形式报道。用Mann-Whitney U检验分析的数据则采用中位数进行报道。另外，在比较分析时同时报道均数差和差异的95%可信区间(表1，表2)。

　　

　　*表示参数采用Mann-Whitney U检验分析

　　

　　*表示参数采用Mann-Whitney U检验分析

　　

　　本研究的主要结果参数为ROI-1区实验组和对照组的各面积百分比参数 ；次要结果参数为ROI-2区实验组和对照组的各面积百分比参数。